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Zeitliche Verfügbarkeit
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Ich bin zeitlich flexibel
Ich bin Schichtarbeiter/in
Ich kann an folgenden Tagen
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Montag
Dienstag
Mittwoch
Donnerstag
Freitag
von - bis
*
Mo. - Fr.: 07:30 - 20:00 Uhr, Fr.: 07:30 - 15:00 Uhr
Heilmittel nach Maßnahmen des Kataloges
Auswahl 1
KG
KMT
KG-ZNS
Blankoverordnung
MT
MLD
Auswahl 2
Kein zweites
KG
KMT
KG-ZNS
Blankoverordnung
MT
MLD
MT
nicht verordnet
vom Zahnarzt
MLD
nicht verordnet
30 min.
45 min.
60 min.
Zeitangabe
Ergänzende Heilmittel
Keine
Fango
Heiße Rolle
Eis
Behandlungseinheiten
*
--- Auswahl treffen ---
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
20
24
36
Therapiefrequenzen
*
--- Auswahl treffen ---
1
2
3
1-2
1-3
2-3
x wöchentlich
Verordnung vom
BG - Verordnung?
Ja
Nein
Therapiebeginn nach Verordnung
Selbstzahlerleistung
Klassische Massage
BOT - Behandlung mit osteopathischen Techniken
Dringlicher Behandlungsbedarf
Therapiefrequenzen Verordnung Selbstzahlerleistung
Anmerkungen
DSGVO-Einverständnis
*
Ich willige gemäß Art. 6 Abs. 1 lit. a DSGVO ausdrücklich ein, dass meine im Rahmen dieses Formulars angegebenen personenbezogenen Daten (z. B. Name, Kontaktdaten, Terminwunsch) zum Zweck der Kontaktaufnahme und Terminvereinbarung erhoben, gespeichert und verarbeitet werden. Eine Weitergabe an Dritte erfolgt nicht, sofern dies nicht zur Erfüllung des Terminwunsches erforderlich ist. Weitere Informationen zur Verarbeitung meiner Daten finde ich in der
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.
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